各種申請書

各種申請用紙をPDF形式のファイルでご用意いたしましたので、
ダウンロード後プリントアウトしてご使用下さい。

※各種申請書について、被保険者様から直接PHC健康保険組合に送付される際に、社内メール便はご利用できませんのでご留意下さい。

適用関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
限度額適用認定証 交付申請書
PDF
記入例
PHC健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-15
A-PLACE代々木
TEL:03-6380-5648
※左記の書類はPHC健康組合へ直接提出してください。
会社に提出する必要はありません。
被保険者 取得・喪失日証明願
被扶養者 認定・削除日証明願
PDF
任意継続被保険者 資格取得申出書
PDF
記入例
任意継続被保険者 資格喪失申出書
PDF
記入例
任意継続被保険者 各種変更届
(氏名/住所/振込口座等)
PDF
記入例
特定疾病療養受療証 交付申請書
PDF
記入例
被扶養者異動届(追加)
※必要な添付書類はこちら
PDF
記入例

※所属によって宛先が異なります

PHCホールディングス(株)所属(保険証の記号:100)
PHC(株)所属(保険証の記号:110)

イントラサイト(PHCHD NEWS)
ご参照ください。

共通業務システムリンク → 人事制度ナビ
→ 申請書一覧 → 最終提出先
PHCメディコムネットワークス(株)所属
(保険証の記号:113)

PHCメディコムネットワークス(株)
人事課

〒460-0003
愛知県名古屋市中区錦1-4-6
大樹生命名古屋ビル3F
TEL:052-209-9778
被扶養者認定調書
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雇用条件証明書
PDF
被扶養者認定に係る誓約書
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被扶養者異動届(削除)
PDF
記入例
被保険者氏名変更届
PDF
記入例
被保険者証/高齢受給者証
滅失・破損・再交付申請書
PDF
記入例
1~6
の提出先
PHC健康保険組合
〒151-0051 A-PLACE代々木
TEL:03-6380-5648

※書類はPHC健康組合へ直接提出してください。会社に提出する必要はありません。

7~13
の提出先

所属によって宛先が異なります

PHCホールディングス(株)所属(保険証の記号:100)
PHC(株)所属(保険証の記号:110)
イントラサイト(PHCHD NEWS)をご参照ください。
共通業務システムリンク → 人事制度ナビ → 申請書一覧 → 最終提出先
PHCメディコムネットワークス(株)所属
(保険証の記号:113)
PHCメディコムネットワークス(株)
人事課

〒460-0003
愛知県名古屋市中区錦1-4-6
大樹生命名古屋ビル3F
TEL:052-209-9778

給付関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
傷病手当金・付加金請求書
PDF
記入例

※所属によって宛先が異なります

PHCホールディングス(株)所属(保険証の記号:100)
PHC(株)所属(保険証の記号:110)

イントラサイト(PHCHD NEWS)
ご参照ください。

共通業務システムリンク → 人事制度ナビ
→ 申請書一覧 → 最終提出先
PHCメディコムネットワークス(株)所属
(保険証の記号:113)

PHCメディコムネットワークス(株)
人事課

〒460-0003
愛知県名古屋市中区錦1-4-6
大樹生命名古屋ビル3F
TEL:052-209-9778
同意書
※初回申請の場合のみ
PDF
別紙(初回のみ)
※申請期間初日以前の1年6カ月間に
勤務先に変更があった場合
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出産手当金・付加金請求書
PDF
記入例
療養費支給申請書
(保険証を忘れた/装具等)
PDF
記入例
作成した装具の写真
PDF
領収(診療)明細書
PDF
療養費支給申請書
(はり・きゅう用)
PDF
療養費支給申請書
(あんま・マッサージ用)
PDF
療養費支給申請書
(海外で治療を受けたとき)
PDF
調査に関わる同意書
PDF
診療報酬明細書(様式A)
(内科/外科/眼鏡等)
PDF
診療内容明細書(様式A)和訳
PDF
健康保険用国際疾病分類表
PDF
領収明細書(様式B)
(内科/外科/眼鏡等)
PDF
領収明細書(様式B)和訳
PDF
歯科診療内容明細書
PDF
歯科診療内容明細書 和訳
PDF
出産育児一時金請求書
(直接支払い制度や受取代理制度を
利用しない場合・海外出産の場合)
PDF
記入例
出産育児一時金請求書
(受取代理申請用)
PDF
記入例
埋葬料(費)請求書
(本人/家族)
PDF
記入例
14~34
の提出先

所属によって宛先が異なります

PHCホールディングス(株)所属(保険証の記号:100)
PHC(株)所属(保険証の記号:110)
イントラサイト(PHCHD NEWS)をご参照ください。
共通業務システムリンク → 人事制度ナビ → 申請書一覧 → 最終提出先
PHCメディコムネットワークス(株)所属(保険証の記号:113)
PHCメディコムネットワークス(株)
人事課

〒460-0003
愛知県名古屋市中区錦1-4-6
大樹生命名古屋ビル3F
TEL:052-209-9778

保険事業関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
婦人科検診補助金支給申請書
PDF
記入例
PHC健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-15
A-PLACE代々木
TEL:03-6380-5648
※左記の書類はPHC健康組合へ直接提出してください。
会社に提出する必要はありません。
契約外健診助成金支給申請書
PDF
記入例
特定健康診査質問票
PDF
インフルエンザ予防接種
健康ポイント付与申請書
PDF
記入例
健康診査結果の提供に係る
健康ポイント付与申請書
PDF
35~39
の提出先
PHC健康保険組合
〒151-0051 A-PLACE代々木
TEL:03-6380-5648

※書類はPHC健康組合へ直接提出してください。会社に提出する必要はありません。