各種申請書

各種申請用紙をPDF形式のファイルでご用意いたしましたので、
ダウンロード後プリントアウトしてご使用下さい。

※各種申請書について、被保険者様から直接PHC健康保険組合に送付される際に、社内メール便はご利用できませんのでご留意下さい。

適用関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
限度額適用認定証 交付申請書
PDF
記入例
PHC健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-15
A-PLACE代々木
TEL:03-6380-5648
※左記の書類はPHC健康組合へ直接提出してください。
会社に提出する必要はありません。
被保険者 取得・喪失日証明願
被扶養者 認定・削除日証明願
PDF
任意継続被保険者 資格取得申出書
PDF
記入例
任意継続被保険者 資格喪失申出書
PDF
記入例
任意継続被保険者 各種変更届
(氏名/住所/振込口座等)
PDF
記入例
特定疾病療養受療証 交付申請書
PDF
記入例
被扶養者異動届(追加)
※必要な添付書類はこちら
PDF
記入例

※所属によって宛先が異なります

PHCホールディングス(株)所属(保険証の記号:100)
PHC(株)所属(保険証の記号:110)

イントラサイト(PHCHD NEWS)
ご参照ください。

共通業務システムリンク → 人事制度ナビ
→ 申請書一覧 → 最終提出先
PHCメディコム(株)所属
(保険証の記号:113)

PHCメディコム(株)
人事課

〒460-0003
愛知県名古屋市中区錦1-4-6
大樹生命名古屋ビル3F
TEL:052-209-9778
(株)LSIM安全科学研究所 所属(保険証の記号:119)
(株)LSIメディエンス 所属(保険証の記号:120)

(株)LSIメディエンス 人材開発部

〒101-8517
東京都千代田区内神田1丁目13番4号
TEL:03-5577-0402
被扶養者認定調書
PDF
雇用条件証明書
PDF
被扶養者認定に係る誓約書
PDF
被扶養者異動届(削除)
PDF
記入例
被保険者氏名変更届
PDF
記入例
被保険者証/高齢受給者証
滅失・破損・再交付申請書
PDF
記入例
特定疾病療養受療証滅失届
PDF
1~6
の提出先
PHC健康保険組合
〒151-0051 A-PLACE代々木
TEL:03-6380-5648

※書類はPHC健康組合へ直接提出してください。会社に提出する必要はありません。

7~14
の提出先

所属によって宛先が異なります

PHCホールディングス(株)所属(保険証の記号:100)
PHC(株)所属(保険証の記号:110)
イントラサイト(PHCHD NEWS)をご参照ください。
共通業務システムリンク → 人事制度ナビ → 申請書一覧 → 最終提出先
PHCメディコム(株)所属(保険証の記号:113)
PHCメディコム(株) 人事課
〒460-0003
愛知県名古屋市中区錦1-4-6
大樹生命名古屋ビル3F
TEL:052-209-9778
(株)LSIM安全科学研究所 所属(保険証の記号:119)
(株)LSIメディエンス 所属(保険証の記号:120)
(株)LSIメディエンス 人材開発部
〒101-8517
東京都千代田区内神田1丁目13番4号
TEL:03-5577-0402

給付関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
傷病手当金・付加金請求書
PDF
記入例

※所属によって宛先が異なります

PHCホールディングス(株)所属(保険証の記号:100)
PHC(株)所属(保険証の記号:110)

イントラサイト(PHCHD NEWS)
ご参照ください。

共通業務システムリンク → 人事制度ナビ
→ 申請書一覧 → 最終提出先
PHCメディコム(株)所属
(保険証の記号:113)

PHCメディコム(株)
人事課

〒460-0003
愛知県名古屋市中区錦1-4-6
大樹生命名古屋ビル3F
TEL:052-209-9778
(株)LSIM安全科学研究所 所属(保険証の記号:119)
(株)LSIメディエンス 所属(保険証の記号:120)

(株)LSIメディエンス 人材開発部

〒101-8517
東京都千代田区内神田1丁目13番4号
TEL:03-5577-0402
同意書
※初回申請の場合のみ
PDF
別紙(初回のみ)
※申請期間初日以前の1年6カ月間に
勤務先に変更があった場合
PDF
記入例
出産手当金・付加金請求書
PDF
記入例
療養費支給申請書
(立替払用)
PDF
記入例
療養費支給申請書
(治療用装具・治療用眼鏡用)
PDF
記入例
作製した装具の写真
PDF
療養費支給申請書
(はり・きゅう用)
PDF
記入例
療養費支給申請書
(あんま・マッサージ用)
PDF
記入例
療養費支給申請書
(海外で治療を受けたとき)
PDF
記入例
調査に関わる同意書
PDF
診療報酬明細書(様式A)
(内科/外科/眼鏡等)
PDF
診療内容明細書(様式A)和訳
PDF
健康保険用国際疾病分類表
PDF
領収明細書(様式B)
(内科/外科/眼鏡等)
PDF
領収明細書(様式B)和訳
PDF
歯科診療内容明細書
PDF
歯科診療内容明細書 和訳
PDF
出産育児一時金請求書
(直接支払い制度や受取代理制度を
利用しない場合・海外出産の場合)
PDF
記入例
出産育児一時金請求書
(受取代理申請用)
PDF
記入例
埋葬料(費)請求書
(本人/家族)
PDF
記入例
15~35
の提出先

所属によって宛先が異なります

PHCホールディングス(株)所属(保険証の記号:100)
PHC(株)所属(保険証の記号:110)
イントラサイト(PHCHD NEWS)をご参照ください。
共通業務システムリンク → 人事制度ナビ → 申請書一覧 → 最終提出先
PHCメディコム(株)所属(保険証の記号:113)
PHCメディコム(株)
人事課

〒460-0003
愛知県名古屋市中区錦1-4-6
大樹生命名古屋ビル3F
TEL:052-209-9778
(株)LSIM安全科学研究所 所属(保険証の記号:119)
(株)LSIメディエンス 所属(保険証の記号:120)
(株)LSIメディエンス 人材開発部
〒101-8517
東京都千代田区内神田1丁目13番4号
TEL:03-5577-0402

保健事業関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
婦人科検診補助金支給申請書
PDF
記入例
PHC健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-15
A-PLACE代々木
TEL:03-6380-5648
※左記の書類はPHC健康組合へ直接提出してください。
会社に提出する必要はありません。
契約外健診助成金支給申請書
PDF
記入例
特定健康診査質問票
PDF
インフルエンザ予防接種
健康ポイント付与申請書
PDF
記入例
健康診査結果の提供に係る
健康ポイント付与申請書
PDF
36~40
の提出先
PHC健康保険組合
〒151-0051 A-PLACE代々木
TEL:03-6380-5648

※書類はPHC健康組合へ直接提出してください。会社に提出する必要はありません。