ＰＨＣ健康保険組合
各種申請書
各種申請用紙をPDF形式のファイルでご用意いたしましたので、
ダウンロード後プリントアウトしてご使用下さい。
※各種申請書について、被保険者様から直接ＰＨＣ健康保険組合に送付される際に、社内メール便はご利用できませんのでご留意下さい。
適用関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
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限度額適用認定証 交付申請書
※マイナンバーカードを保険証の代わりに提示しますと限度額適用認定証は必要ありません
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電子申請 システム |
PHC健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル3F TEL：03-6380-5648 ※左記の書類はＰＨＣ健康組合へ直接提出してください。
会社に提出する必要はありません。 |
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PDF |
記入例 |
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| 被保険者 取得・喪失日証明願 被扶養者 認定・削除日証明願 任意継続保険料納付証明願 |
PDF |
－ | ||
| 任意継続被保険者 資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者 各種変更届 （氏名/住所/振込口座等） |
PDF |
記入例 |
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| 特定疾病療養受療証 交付申請書 | PDF |
記入例 |
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被扶養者異動届（追加）
※必要な添付書類とQ&A集はこちら
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PDF |
記入例 |
※所属によって宛先が異なります PHCホールディングス（株）所属（保険証の記号：100）
PHC（株）所属（保険証の記号：110） イントラサイト(PHCHD NEWS)を → 申請書一覧 → 最終提出先 ウィーメックス（株）所属
（保険証の記号：122） イントラサイト（WEMEX人事情報）を → ドキュメント → 提出先 メディフォード株式会社 所属（保険証の記号：119）
（株）LSIメディエンス 所属（保険証の記号：120）
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| 被扶養者認定調書 | PDF |
－ | ||
| 雇用条件証明書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
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| 被保険者氏名変更届 | PDF |
記入例 |
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| 被保険者証/高齢受給者証 滅失・破損・再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
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| 特定疾病療養受療証滅失届 | PDF |
－ | ||
1～6
の提出先
の提出先
PHC健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3F
TEL：03-6380-5648
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3F
TEL：03-6380-5648
※書類はＰＨＣ健康組合へ直接提出してください。会社に提出する必要はありません。
7～14
の提出先
の提出先
所属によって宛先が異なります
PHCホールディングス（株）所属（保険証の記号：100）
PHC（株）所属（保険証の記号：110）
PHC（株）所属（保険証の記号：110）
イントラサイト(PHCHD NEWS)をご参照ください。
共通業務システムリンク → 人事制度ナビ → 申請書一覧 → 最終提出先
共通業務システムリンク → 人事制度ナビ → 申請書一覧 → 最終提出先
ウィーメックス（株）所属（保険証の記号：122）
イントラサイト（WEMEX人事情報）をご参照ください。
SharePoint → WEMEX人事情報 → 従業員ポータル → ドキュメント → 提出先
SharePoint → WEMEX人事情報 → 従業員ポータル → ドキュメント → 提出先
メディフォード株式会社 所属（保険証の記号：119）
（株）LSIメディエンス 所属（保険証の記号：120）
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 傷病手当金・付加金請求書 | PDF |
記入例 |
※所属によって宛先が異なります PHCホールディングス（株）所属（保険証の記号：100）
PHC（株）所属（保険証の記号：110） イントラサイト(PHCHD NEWS)を → 申請書一覧 → 最終提出先 ウィーメックス（株）所属
（保険証の記号：122） イントラサイト（WEMEX人事情報）を → ドキュメント → 提出先 メディフォード株式会社 所属（保険証の記号：119）
（株）LSIメディエンス 所属（保険証の記号：120）
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| 同意書 ※初回申請の場合のみ |
PDF |
－ | ||
| 別紙（初回のみ） ※申請期間初日以前の1年6カ月間に 勤務先に変更があった場合 |
PDF |
記入例 |
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| 出産手当金・付加金請求書 | PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書 （立替払用） |
PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡用） |
PDF |
記入例 |
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| 作製した装具の写真 | PDF |
－ | ||
| 療養費支給申請書 （はり・きゅう用） |
PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書 （海外で治療を受けたとき） |
PDF |
記入例 |
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| 調査に関わる同意書 | PDF |
－ | ||
| 診療報酬明細書（様式A） （内科/外科/眼鏡等） |
PDF |
－ | ||
| 診療内容明細書（様式A）和訳 | PDF |
－ | ||
| 健康保険用国際疾病分類表 | PDF |
－ | ||
| 領収明細書（様式B） （内科/外科/眼鏡等） |
PDF |
－ | ||
| 領収明細書（様式B）和訳 | PDF |
－ | ||
| 歯科診療内容明細書 | PDF |
－ | ||
| 歯科診療内容明細書 和訳 | PDF |
－ | ||
| 出産育児一時金請求書 （直接支払い制度や受取代理制度を 利用しない場合・海外出産の場合） |
PDF |
記入例 |
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| 出産育児一時金請求書 （受取代理申請用） |
PDF |
記入例 |
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| 埋葬料（費）請求書 （本人/家族） |
PDF |
記入例 |
15～35
の提出先
の提出先
所属によって宛先が異なります
PHCホールディングス（株）所属（保険証の記号：100）
PHC（株）所属（保険証の記号：110）
PHC（株）所属（保険証の記号：110）
イントラサイト(PHCHD NEWS)をご参照ください。
共通業務システムリンク → 人事制度ナビ → 申請書一覧 → 最終提出先
共通業務システムリンク → 人事制度ナビ → 申請書一覧 → 最終提出先
ウィーメックス（株）所属（保険証の記号：122）
イントラサイト（WEMEX人事情報）をご参照ください。
SharePoint → WEMEX人事情報 → 従業員ポータル → ドキュメント → 提出先
SharePoint → WEMEX人事情報 → 従業員ポータル → ドキュメント → 提出先
メディフォード株式会社 所属（保険証の記号：119）
（株）LSIメディエンス 所属（保険証の記号：120）
保健事業関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 婦人科検診補助金支給申請書 | 電子申請 システム |
PHC健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル3F TEL：03-6380-5648 ※左記の書類はＰＨＣ健康組合へ直接提出してください。
会社に提出する必要はありません。 |
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PDF |
記入例 |
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| 契約外健診助成金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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| 特定健康診査質問票 | PDF |
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| 健康診査結果の提供に係る 健康ポイント付与申請書 |
PDF |
－ | ||
| インフルエンザ予防接種 健康ポイント付与申請書 |
電子申請 システム |
（株）バリューHR 瀬戸オペレーションセンター インフル受付係 PHC健保組合 担当 〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108 TEL：0561-56-7026 |
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PDF |
記入例 |
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36～39
の提出先
の提出先
PHC健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3F
TEL：03-6380-5648
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3F
TEL：03-6380-5648
※書類はＰＨＣ健康組合へ直接提出してください。会社に提出する必要はありません。
40
の提出先
の提出先