ＰＨＣ健康保険組合
各種申請書
各種申請用紙をPDF形式のファイルでご用意いたしましたので、
ダウンロード後プリントアウトしてご使用下さい。
※各種申請書について、被保険者様から直接ＰＨＣ健康保険組合に送付される際に、社内メール便はご利用できませんのでご留意下さい。
適用関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
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限度額適用認定証 交付申請書
※マイナンバーカードを保険証の代わりに
提示しますと限度額適用認定証は 必要ありません |
電子申請 システム |
PHC健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル3F TEL：03-6380-5648 ※左記の書類はＰＨＣ健康組合へ直接提出してください。
会社に提出する必要はありません。 |
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PDF |
記入例 |
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| 被保険者 取得・喪失日証明願 被扶養者 認定・削除日証明願 任意継続保険料納付証明願 |
PDF |
－ | ||
| 任意継続被保険者 資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者 各種変更届 （氏名/住所/振込口座等） |
PDF |
記入例 |
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| 特定疾病療養受療証 交付申請書 | PDF |
記入例 |
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被扶養者異動届（追加）
※必要な添付書類とQ&A集はこちら
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PDF |
記入例 |
※所属によって宛先が異なります PHCホールディングス（株）所属（保険証の記号：100）
PHC（株）所属（保険証の記号：110） イントラサイト（PHCHD Portal）を ウィーメックス（株）所属
（保険証の記号：122, 123, 124） イントラサイト（WEMEX人事情報）を → ドキュメント → 提出先 メディフォード（株） 所属（保険証の記号：119）
ＳＡＴＯ社会保険労務士法人 札幌市東区北5条東8丁目1番33号 TEL：011-351-3010 E-mail：sato-mediford@sato-group.com ※お名前と社員番号をご記載ください
（株）LSIメディエンス 所属（保険証の記号：120）
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| 被扶養者認定調書 | PDF |
－ | ||
| 雇用条件証明書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
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| 被保険者氏名変更届 | PDF |
記入例 |
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| 被保険者証/高齢受給者証 滅失・破損・再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
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①資格情報のお知らせ 再交付申請書 |
PDF |
－ | ||
| ②資格確認書交付申請書 | PDF |
－ | ||
| 特定疾病療養受療証滅失届 | PDF |
－ | ||
1～6
の提出先
の提出先
PHC健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3F
TEL：03-6380-5648
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3F
TEL：03-6380-5648
※書類はＰＨＣ健康組合へ直接提出してください。会社に提出する必要はありません。
7～14
の提出先
の提出先
所属によって宛先が異なります
PHCホールディングス（株）所属（保険証の記号：100）
PHC（株）所属（保険証の記号：110）
PHC（株）所属（保険証の記号：110）
イントラサイト（PHCHD Portal）をご参照ください。
職能→人事部→各種申請→最終提出先
職能→人事部→各種申請→最終提出先
ウィーメックス（株）所属（保険証の記号：122, 123, 124）
イントラサイト（WEMEX人事情報）をご参照ください。
SharePoint → WEMEX人事情報 → 従業員ポータル → ドキュメント → 提出先
SharePoint → WEMEX人事情報 → 従業員ポータル → ドキュメント → 提出先
メディフォード（株） 所属（保険証の記号：119）
ＳＡＴＯ社会保険労務士法人
メディフォード株式会社 担当
〒065-8631
札幌市東区北5条東8丁目1番33号
TEL：011-351-3010
E-mail：sato-mediford@sato-group.com
メディフォード株式会社 担当
〒065-8631
札幌市東区北5条東8丁目1番33号
TEL：011-351-3010
E-mail：sato-mediford@sato-group.com
※お名前と社員番号をご記載ください
（株）LSIメディエンス 所属（保険証の記号：120）
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 傷病手当金請求書 | PDF |
記入例 |
※所属によって宛先が異なります PHCホールディングス（株）所属（保険証の記号：100）
PHC（株）所属（保険証の記号：110） イントラサイト（PHCHD Portal）を ウィーメックス（株）所属
（保険証の記号：122, 123, 124） イントラサイト（WEMEX人事情報）を → ドキュメント → 提出先 メディフォード（株） 所属（保険証の記号：119）
ＳＡＴＯ社会保険労務士法人 札幌市東区北5条東8丁目1番33号 TEL：011-351-3010 E-mail：sato-mediford@sato-group.com ※お名前と社員番号をご記載ください
（株）LSIメディエンス 所属（保険証の記号：120）
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| 同意書 ※初回申請の場合のみ |
PDF |
－ | ||
| 別紙（初回のみ） ※申請期間初日以前の1年6カ月間に 勤務先に変更があった場合 |
PDF |
記入例 |
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| 出産手当金・付加金請求書 | PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書 （立替払用） |
PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡用） |
PDF |
記入例 |
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| 作製した装具の写真 | PDF |
－ | ||
| 療養費支給申請書 （はり・きゅう用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書 （海外で治療を受けたとき） |
PDF |
記入例 |
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| 調査に関わる同意書 | PDF |
－ | ||
| 診療報酬明細書（様式A） （内科/外科/眼鏡等） |
PDF |
－ | ||
| 診療内容明細書（様式A）和訳 | PDF |
－ | ||
| 健康保険用国際疾病分類表 | PDF |
－ | ||
| 領収明細書（様式B） （内科/外科/眼鏡等） |
PDF |
－ | ||
| 領収明細書（様式B）和訳 | PDF |
－ | ||
| 歯科診療内容明細書 | PDF |
－ | ||
| 歯科診療内容明細書 和訳 | PDF |
－ | ||
| 出産育児一時金請求書 （直接支払い制度や受取代理制度を 利用しない場合・海外出産の場合） |
PDF |
記入例 |
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| 出産育児一時金請求書 （受取代理申請用） |
PDF |
記入例 |
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| 埋葬料（費）請求書 （本人/家族） |
PDF |
記入例 |
15～35
の提出先
の提出先
所属によって宛先が異なります
PHCホールディングス（株）所属（保険証の記号：100）
PHC（株）所属（保険証の記号：110）
PHC（株）所属（保険証の記号：110）
イントラサイト（PHCHD Portal）をご参照ください。
職能→人事部→各種申請→最終提出先
職能→人事部→各種申請→最終提出先
ウィーメックス（株）所属（保険証の記号：122, 123, 124）
イントラサイト（WEMEX人事情報）をご参照ください。
SharePoint → WEMEX人事情報 → 従業員ポータル → ドキュメント → 提出先
SharePoint → WEMEX人事情報 → 従業員ポータル → ドキュメント → 提出先
メディフォード（株） 所属（保険証の記号：119）
ＳＡＴＯ社会保険労務士法人
メディフォード株式会社 担当
〒065-8631
札幌市東区北5条東8丁目1番33号
TEL：011-351-3010
E-mail：sato-mediford@sato-group.com
メディフォード株式会社 担当
〒065-8631
札幌市東区北5条東8丁目1番33号
TEL：011-351-3010
E-mail：sato-mediford@sato-group.com
※お名前と社員番号をご記載ください
（株）LSIメディエンス 所属（保険証の記号：120）
保健事業関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 婦人科検診補助金支給申請書 | 電子申請 システム |
PHC健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル3F TEL：03-6380-5648 ※左記の書類はＰＨＣ健康組合へ直接提出してください。
会社に提出する必要はありません。 |
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PDF |
記入例 |
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| 契約外健診助成金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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| 特定健康診査質問票 | PDF |
－ | ||
| 健康診査結果の提供に係る 健康ポイント付与申請書 |
PDF |
－ | ||
| インフルエンザ予防接種 健康ポイント付与申請書 |
電子申請 システム |
（株）バリューHR 瀬戸オペレーションセンター インフル受付係 PHC健保組合 担当 〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108 TEL：0561-56-7026 |
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PDF |
記入例 |
|||
| 妊産婦ケア申込書 | PDF |
－ | 提携先mamawellでのweb申込 ※最終ページに申し込みフォームあり |
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| 卵子凍結補助金支給申請書 | PDF |
記入例 |
PHC健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル3F TEL：03-6380-5648 |
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36～39
の提出先
の提出先
PHC健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3F
TEL：03-6380-5648
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3F
TEL：03-6380-5648
※書類はＰＨＣ健康組合へ直接提出してください。会社に提出する必要はありません。
40
の提出先
の提出先
41
の提出先
の提出先
提携先mamawellでのweb申込
※最終ページに申し込みフォームあり
42
の提出先
の提出先
その他
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 | |||
| 健康保険証の性別表記に関する申出書 | PDF |
－ |
PHC健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル3F |
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| マイナンバーカードの健康保険証 利用登録の解除申請書 |
PDF |
－ | |||||
43～44
の提出先
の提出先
PHC健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3F
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3F