健保のしくみ

保険給付一覧

こんなとき 法定給付 付加給付
健康保険証を使って業務外の病気やけがの治療を受けたとき
被保険者
療養の給付
被扶養者
家族療養費

医療費の7割を支給。

※未就学児童は8割を支給。

※70歳~74歳は年収により、7割または9割を支給。(ただし、昭和19年4月2日生まれの人(現役並み所得者を除く)は、9割を支給。)

被保険者
一部負担還元金
被扶養者
家族療養費付加金

法定給付を除いた自己負担額から1カ月につき、診療1件(同一医療機関)ごとの自己負担額から25,000円を控除した額を支給。(1,000円未満不支給、100円未満の端数切捨て)

※1ヵ月とは月の1日から月末まで診療1件とは、患者1人のレセプト単位となります。

医療費が高額になったとき
被保険者
高額療養費
被扶養者
家族高額療養費
被保険者被扶養者
合算高額療養費

同一世帯、同一月内に1人1件につき21,000円を超える自己負担が複数(2件以上)ある場合、世帯合算して自己負担限度額を超えたときに支給。

被保険者被扶養者
合算高額療養費付加金

法定給付を除いた自己負担の合計額から合算対象者1人あたり25,000円を控除した額を支給。(1,000円未満不支給、100円未満の端数切捨て)

保険との併用が認められる保険適用外の療養を行ったとき
被保険者被扶養者
保険外併用療養費

保険との併用が認められる保険適用外の療養を受けたとき、保険適用内診療について医療費の7割を支給。

※未就学児童は8割を支給。

※70歳~74歳は年収により、7割または9割を支給。(ただし、昭和19年4月2日生まれの人(現役並み所得者を除く)は、9割を支給。)

 
訪問看護を受けたとき
被保険者
訪問看護療養費
被扶養者
家族訪問看護療養費

かかった費用の7割を支給。

※70歳~74歳は年収により、7割または9割を支給。(ただし、昭和19年4月2日生まれの人(現役並み所得者を除く)は、9割を支給。)

被保険者
訪問看護療養費付加金
被扶養者
家族訪問看護療養費付加金

法定給付を除いた自己負担額から1カ月につき、診療1件(同一医療機関)ごとの自己負担額から25,000円を控除した額を支給。(1,000円未満不支給、100円未満の端数切捨て)

※1ヵ月とは月の1日から月末まで診療1件とは、患者1人のレセプト単位となります。

立て替え払いをするとき
被保険者
療養費
被扶養者
第二家族療養費

やむを得ない理由で健康保険証を医療機関に提出できなかったときの医療費や治療用装具代を患者が一時的に立て替えた額について、申請することにより一定の基準額を支給。

※70歳~74歳は年収により、7割または9割を支給。(ただし、昭和19年4月2日生まれの人(現役並み所得者を除く)は、9割を支給。)

被保険者
一部負担還元金
被扶養者
家族療養費付加金

法定給付を除いた自己負担額から1ヵ月につき診療1件(同一医療機関)ごとの自己負担額から25,000円を控除した額を支給。
(1,000円未満不支給、100円未満の端数切捨て)

※1ヵ月とは月の1日から月末まで診療1件とは、患者1人のレセプト単位となります。

入院時の食費・居住費
被保険者被扶養者
入院時食事(生活)療養費

食費として1日3食を限度に1食あたり460円を超えた額を支給。65歳以上が療養病床に入院した際は1食あたり460円を超えた額、居住費として1日370円を超えた額を支給。
(市町村民税非課税世帯は160~210円を超えたとき、その超えた額が支給されます。)

 
緊急その他やむを得ない場合の患者の移送費用
被保険者
移送費
被扶養者
家族移送費

健康保険組合が算定する基準額の範囲内の実費を支給。

 
健康保険と介護保険を併用しているとき
被保険者被扶養者
高額介護合算療養費

8月1日から翌年7月31日までの1年間に医療と介護にかかった自己負担の合計額が限度額を超えたとき、超過分について自己負担の比率に応じた額を支給。
(所得に応じた軽減措置あり)

 
業務外の病気やけがで会社を休み、給与が減額または支払われなかったとき
被保険者
傷病手当金

休業1日につき[直近12ヶ月間の標準報酬月額平均額の30分の1]の3分の2相当額

●支給期間:休業4日目から1年6ヶ月
(最初の3日間は待機期間。休業4日目より支給)

被保険者
傷病手当金付加金

休業1日につき法定給付に加え、直近12カ月間の標準報酬月額平均額の30分の1に10%を加算した額が支給されます。
(被保険者期間が継続して12月間に満たない場合は、法定給付同様の方法で標準報酬月額平均を算定)

出産したとき
被保険者
出産育児一時金
被扶養者
家族出産育児一時金

1児につき一律420,000円を支給。
但し、産科医療補償制度に加入していない医療機関等での出産および妊娠22週未満の出産(死産含む)に該当する場合は404,000円を支給。

被保険者
出産手当金

休業1日につき[直近12ヶ月間の標準報酬月額平均額の30分の1]の3分の2相当額を出産予定日以前42日(多胎妊娠の場合は98日)、出産日後56日の計98日間(多胎妊娠の場合は154日間)支給。出産日が予定日よりも遅れた場合はその日数分も支給。

被保険者
出産手当金付加金

休業1日につき法定給付に加え、直近12カ月間の標準報酬月額平均額の30分の1に10%を加算した額が支給されます。
(被保険者期間が継続して12月間に満たない場合は、法定給付同様の方法で標準報酬月額平均を算定)

亡くなったとき
被保険者
埋葬料

埋葬を行った被扶養者に一律50,000円を支給。

※埋葬料を受け取る人がいない場合は、埋葬を行った人に埋葬料の範囲内の実費を支給。
(埋葬費)

被扶養者
家族埋葬料

一律50,000円を被保険者に支給。

※傷病手当金付加金及び出産手当金付加金等の付加給付は、被保険者がその資格を喪失した場合においては、その喪失日以後の期間について支給されません。